最近十年来，各大药害（医疗器械不良）事件屡见于报端。笔者以一名药学工作者的视角，从其中遴选出危害性大、影响面广的十起事件，尽量以简练的文字构画出每起事件的脉络，系统、客观地展现整个事件的面目，以供关心药政事业的同仁们共同思考。
1、梅花K事件
（一）事件简介：
年8月24日，湖南省株洲市药监局接到群众举报：该市多人服用梅花K黄柏胶囊中毒住院。株洲市局感到事态严重，迅速派人赶到市一医进行调查，发现患者服用的梅花K，均标示为广西半宙制药集团第三制药厂（后更名为广西金健制药厂，以下简称“广西半宙”）生产。据患者反映，该产品在当地媒体大作宣传，声称能通淋排毒、解毒疗疮，治疗多种女性炎症（夸大宣传）。许多女性经不住广告诱惑，纷纷到市内药店购买，但服用几天后出现了胃痛、呕吐、浑身乏力等不良症状。经株洲市药检所抽样检验，检出非法添加的四环素成分，初步认定该梅花K系假药。几日后湖南省在全省范围内封杀了梅花K黄柏胶囊。
8月31日，国家药监局下发紧急通知，要求在全国范围内立即暂停销售、使用梅花K黄柏胶囊。通知强调，对凡标为广西半宙生产的梅花K黄柏胶囊一律暂控，批批抽验，除按标准检验外，加做四环素成分的检验。发现问题药品，立即追查来源和流向。梅花K事件也引起了国务院的高度重视，国务院副总理吴邦国就此事作了重要批示。
经过药监、公安等部门的调查，事件的内幕水落石出。年9月，陕西省咸阳市杰事杰医药科技有限公司负责人程书群和广西半宙制药副厂长方党礼洽谈生产、销售药品黄柏胶囊，为加大药效，双方商定在黄柏胶囊中掺加已经变质过期的盐酸四环素。年1月和4月，由广西半宙生产了掺有盐酸四环素的梅花K牌黄柏胶囊两箱共18．8万余板，经程书群在这批胶囊说明书上扩大药品功效和适应症、组织外包装后，向湖南等省市销售，致使发生群体性的中毒事件。湖南省药检所检测表明：由于厂家添加了过期的四环素，其含有的降解产物远远超过国家允许的安全范围，特别是差向脱水四环素，服用后引起肾小管性酸中毒，临床上表现为多发性肾小管功能障碍综合症。
(二）处理结果：
据报道，株洲市梅花K中毒人数共达人，至年9月17日，还有50多人仍未出院。年6月16日，株洲市中级人民法院二审裁定，广西金健制药厂（前身广西半宙）赔偿原告陈桂兰、沈智芳等58人共万元，其中仍呈植物人状态的沈智芳获赔万元。58名受害人在签收调解书的同时就拿到了被告支付的赔偿金。9月1８日，广西壮族自治区灵山县法院作出一审判决：广西金健制药厂因犯生产、销售假药罪，判处罚金14万元。7名被告人均构成生产、销售假药罪。程书群被判处有期徒刑二年零六个月，并处罚金人民币10万元；原广西半宙厂长卢智、副厂长方党礼等6人也分别被判刑并各处罚金。
（三）评论与思考：
这起曾被称作中国假药第一案的梅花K事件，实际上仅暴露出制药企业制假售假的冰山一角。只是药监部门尚未经历以后齐二药等事件的磨难，对违法企业下手显得心慈手软。
二、关木通事件
（一）事件简介：
关木通事件，或称龙胆泻肝丸事件，也称马兜铃酸肾病事件，在世纪交替的前后几年，曾因其广泛的药物不良反应而震惊国人。多少人为之重病缠身，多少人为之倾家荡产，甚至，在绝望中等待毙命。
马兜铃酸肾病群体性事件首次被公开披露是在年的比利时。当地一些妇女因服含广防己的减肥丸后导致严重肾病。后经政府调查，发现大约1万名服该药的妇女中至少有人罹患了晚期肾衰竭，其中66人进行了肾移植，部分病人还发现了尿道癌症；年英国又报道了2名妇女因服含关木通的草药茶治疗湿疹导致晚期肾衰竭的事件。这两起事件在国际上引起了轩然大波，美国FDA、英国MCA和比利时政府等采取了严厉措施，对中草药和中成药进行强烈抵制。欧美媒体曾将这种情况定义为“中草药肾病”；因广防己、关木通等中药含有共同的致病成分马兜铃酸，后来国际上将此类情况改称为“马兜铃酸肾病”。
国内的马兜铃酸肾病与中药关木通有着千丝万缕的关系。关木通是一味常用中药，具有清热利湿功用，曾是临床广泛使用的中成药龙胆泻肝丸的主要药味。但关木通含有马兜铃酸，对肾脏有较强的毒性，可以损害肾小管功能，导致肾功能衰竭。因为三者紧密的关联，所以尽管事件名称叫法不一，所指几乎相同。
龙胆泻肝丸是个历史悠久的古方，原配方的药中有“木通”，主要指木通科的白木通或毛茛科的川木通，这两类木通均不含马兜铃酸。但在20世纪30年代，东北盛产的关木通首次进入关内，并逐渐占领了市场。到了80年代已被全国广泛应用，于是白木通退出市场，难以寻觅。年的《中国药典》，卫生部干脆把龙胆泻肝丸组方中的其他类木通全部枪毙，关木通成了木通族惟一合法的身份。悲剧进一步深化！
由于龙胆泻肝丸的广泛使用，马兜铃酸肾病在中国悄悄地、快速地蔓延。国人并非没注意到关木通的肾毒害作用，只是诸多研究、报道、文献和报告都没有引起当局的重视。可以肯定，年前，国内马兜铃酸肾病的患者已经大面积存在，但因为个案的分散性，人们没有把事件系统的联系在一起思考。年2月，新华社记者朱玉《龙胆泻肝丸是清火良药还是“致病”根源？》等系列报道，顿时震惊了国家药监局和众多的龙胆丸受害者！许多人发现，自己缠绵不愈的肾病（肾损害甚至肾衰竭、尿毒症），竟然是因为平时上火、耳鸣或者便秘所服的龙胆泻肝丸所致。部分患者与疾病抗争、在身体和家产俱败的境况下，走上艰难的诉讼之路。据报道，仅北京市年受理的马兜铃酸肾病索赔案不下7起。年2月，长期服用龙胆泻肝丸致病的吴淑敏等28人，集体起诉拥有年历史的老字号——北京同仁堂。但大部分的索赔诉求，最后均以碰壁或者败诉告终。
年4月1日，国家药监局印发《关于取消关木通药用标准的通知》，决定取消关木通的药用标准，龙胆泻肝丸等关木通制剂必须凭医师处方购买；责令该类制剂的生产限期用木通科木通替换关木通。后来的年版《中国药典》已不再收载关木通、广防己、青木香三个品种（均含马兜铃酸）。
（二）危害后果：
马兜铃酸肾病患者准确的数字已难以统计。新华社原来报道：全国有多家药厂都曾生产龙胆泻肝丸，致病人数10万人（最后肾衰死亡）。民间估计估计几十万甚至上千万人受害。
（三）评论与思考：
1、版《中国药典》将古方龙胆泻肝丸中的木通以关木通替换，虽然存在历史沿袭的因素，当时卫生部领导下的药典委员会也难辞其咎。药品质量人命关天，怎奈如此轻率！更叹息后来的药监在药品注册中过之而无不及。
2、关木通事件至少凸现年国家药监局几大制度的缺陷。一是不良反应监测和报告制度。医院肾内科自年10月起收治的马兜铃酸肾病病人达多例，医院从年起接诊的怀疑服用龙胆泻肝丸致肾衰的患者达40多名，医院、医院等亦多次有此类病例报告。但事发后国家局回应说国家不良反应监测中心只收到15例因此药导致的不良反应报告。耐人寻味的是，年至2年期间，北京市药物不良反应监测中心就收到了龙胆泻肝丸及含关木通在内的药物不良反应80多例。年3月，卫生部、国家局修订出台了《药品不良反应报告和监测管理办法》，不良反应工作近年似乎得到前所未有的重视。但是，近观报告的案例，相当部分是为了充大指标、完成任务，只要数量不讲质量。粗制滥造甚至编造的报告案例，甚至比没有更恶劣。当前的药品不良反应在制度设计上还存在较多亟待解决的问题，这严重阻碍了药品再评价工作的高质进展。
二是应急反应能力。对国际上的严重不良事件已经无动于衷，国门内的事件也能麻木不仁吗？关木通事件被公开曝光后，国家局并没有立即控制、召回含关木通的中药制剂，只是在《关于取消关木通药用标准的通知》中要求该类制剂必须凭医师处方购买，并在医师指导下使用。明确肾脏病患者、孕妇、新生儿禁用；儿童及老人一般不宜使用；不宜长期使用，并定期复查肾功能。是国家局对事态的严重性估料不足吗？还是担心怕召回行动挑起更大的事端，局面失控或是担心伤及某些企业的利益？对重大药害事件的严重不敏感，应急反应能力令人担忧。
三是药品的召回制度。当时《药品召回管理办法》（国家食品药品监管局29号令）尚未出台，国家局也没有采取召回行动。
3、业内经常说，中国正处于矛盾凸现期和风险高发期，所以药害事件这么频繁。药害事件肯定还要发生，苦的是无辜的老百姓。中国什么时候能够象某些先进的国家一样，建立药物损害赔偿制度呢？
（注：年初正处于非典状态的，非典很大程度上转移了民众的眼球，所以关木通事件的社会影响力被大大削弱了。）
三、奥美定事件
（一）事件简介：
年12月，经原国家医药管理局批准，中国富华公司将乌克兰生产的聚丙烯酰胺水凝胶引进中国销售，商品名称英捷尔法勒，被作为植入人体的软组织填充材料，广泛用于注射隆胸、丰颞、隆颊、隆臀等美容术。
年9月，乌克兰方面与中国富华终止合同，将英捷尔法勒进口总经销权交给吉林敖东公司。早在此之前，中国富华的投资方——香港富华国际集团成立吉林富华医用高分子材料有限公司（以下简称吉林富华）。年5月17日，吉林富华自主研发的新产品奥美定（其主要成分也是聚丙烯酰胺水凝胶），获国家药监局批准，进入临床试用。年12月，奥美定正式取得国家局《医疗器械注册证》。此后几年，吉林敖东代理的英捷尔法勒和吉林富华生产的奥美定两大产品，坐享国内聚丙烯酰胺注射整形市场。年11月，英捷尔法勒批文到期，国家局停止进口英捷尔法勒。从此，吉林富华的奥美定作为惟一合法的注射整形用聚丙烯酰胺水凝胶产品，在中国市场独步天下。
根据材料厂商提供的数字，保守估计国内超过30万的人接受了聚丙烯酰胺水凝胶注射。但这种无色透明类似果冻状的胶态物质，具有侵入性、渗透性和流动性，注入后部分胶体物质会渗入胸肌内及腋窝，并且会不断地侵入乳房腺体组织，从而导致各种病变，甚至在重力作用下游走全身。国家药品不良反应监测中心数据显示，2年到年11月，他们共收到与注射用聚丙烯酰胺水凝胶有关的不良事件报告份，其中隆乳例。不良事件的表现包括：炎症、感染、硬结、团块、质硬、变形、移位、残留等。但不良事件的实际数字远远不止这些。6年4月国家局下属评价中心的《凝胶安全评价报告》显示，在2年至6年2月底，国内学术期刊上公开发表的48篇研究文献表明，接受注射聚丙烯酰胺水凝胶隆胸的人中，有例引起了并发症，发生率为7.75%。按此比例，30万注射者中仅并发症患者至少有两万多人。
众多受害者感觉生不如死，几年来对奥美定产品的投诉和维权此起彼伏。部分患者通过再次手术取出填充材料，但是，聚丙烯酰胺水凝胶注入人体后，好比是掉到沙里的豆腐，很难取干净。而更令人担心的问题是，聚丙烯酰胺水凝胶在体内存在降解的可能，一旦降解成单体丙烯酰胺，具有神经毒性、生殖毒性、致癌性等毒害，世界卫生组织已将这种物质列为可疑致癌物之一。
（二）处理结果：
6年4月30日，国家局决定，撤销吉林富华聚丙烯酰胺水凝胶（注射用）医疗器械注册证，并从即日起全面停止其生产、销售和使用。吉林富华一纸诉状将国家局告至法庭，要求其撤销不合法的处理决定。9月26日，北京市第一中级人民法院开庭审理此案；10月30日，宣判吉林富华败诉。
（三）评价与思考：
奥美定事件的发生与当时国家局一位实权派人物有着密切关系，那就是前医疗器械司司长郝和平。年1月16日，中国政法大学教师、中国卫生法学会理事卓小勤把一封题为《关于国家药监局医疗器械司个别领导违法行政及包庇、支持和怂恿吉林富华公司违法活动的举报》信件上交到了中央纪律检查委员会，揭露了郝和平在奥美定里头的贪腐内幕。在郝的垂顾和庇护下，奥美定产品一路绿灯，逢凶化吉。可惜该举报信未引起中纪委的重视（至少没有实质动作）。直至年，由于成都血袋事件才将郝的龌龊告白于阳光下。6年11月，北京市第一中级人民法院作出一审判决，以受贿罪和非法持有枪支罪判处郝和平有期徒刑15年。
值得一提的是，至年12月28日，奥美定所获批文已到期。二次批准一事本有些波折，在历经几次专家论证之后，于年5月左右再次获批。又一年，国家局反悔，于是吉林富华反目成仇，两者的蜜月生活终于彻底告结。
四、亮菌甲素注射液事件
（一）事件简介：
6年4月22日、23日，广州中山三院传染科二例重症肝炎病人先后突然出现急性肾功能衰竭症状。29日和30日，又有病人连续出现该症状。院方通过排查，将目光锁定齐齐哈尔第二制药有限公司（以下简称齐二药）生产的亮菌甲素注射液上，这是病人们当天唯一都使用过的一种药品；5月2日，院方基本认定这起事件确实是亮菌甲素注射引起的。
国家食品药品监管局、国家药品不良反应监测中心、黑龙江省局、广东省局、广东省药检所等单位迅速投入战斗。5月4日，广东省药检所的检验结果显示：按国家药品标准检验，该疑问产品符合规定。但在与云南大理药业有限公司生产的亮菌甲素注射液作对比的实验中，齐二药生产的亮菌甲素注射液的紫外光谱在nm处多出一个吸收峰；在急性毒性预实验中，齐二药生产的亮菌甲素注射液毒性明显高于大理药业生产的产品。经液质联用、气相和红外等仪器检测和反复验证，确证齐二药的亮菌甲素注射液含有高达30%的二甘醇。二甘醇在体内会被氧化成草酸而引起肾损害，导致病人肾功能急性衰竭。正常药品不应含有该成分，高浓度的二甘醇为何出现在齐二药的亮菌甲素注射液里呢？
经调查，生产亮菌甲素注射液所需要的溶剂丙二醇，是齐二药采购员钮忠仁向江苏泰兴市的不法商人王桂平购入的。王桂平伪造产品注册证等证件，以中国地质矿业总公司泰兴化工总厂的名义，于年10月将工业原料二甘醇冒充药用辅料丙二醇出售给齐二药。假冒原料进厂后，化验室主任陈桂芬等人严重违反操作规程，未将检测图谱与标准图谱进行对比鉴别，并在发现检验样品相对密度与标准严重不符的情况下，将其改为正常值，签发合格证。致使假冒辅料投入生产，制造出毒药亮菌甲素注射液并投入市场，最终导致13人死亡，部分人肾毒害的惨剧。
（二）处理结果：
黑龙江省食品药品监管局以生产销售假药行为，依据《药品管理法》第74条规定吊销齐二药《药品生产许可证》；齐二药法定代表人向东、不法商人王桂平等10人移交司法机关处理；齐齐哈尔市副市长任仕杰、黑龙江省药监局副局长陈淑兰等11人受党纪政纪处分。６月３日，江苏泰州市中级人民法院（二审）以危害公共安全、销售伪劣产品、虚报注册资本等三重罪，判处王桂平无期徒刑，剥夺政治权利终身。8年6月26日，广州市天河区人民法院对齐二药民事索赔系列案作出一审宣判,11原告共获赔.46元。
（三）评论与思考：
年举世瞩目的美国磺胺酏事件，以死亡人的代价，推进了美国的立法进程。磺胺酏事件的罪魁祸首正是溶剂二甘醇。谁也未到，70年后的中国，再度发生用药的二甘醇中毒事件。如果广东省药检所没有极其敏感地
本文编辑：佚名
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