欢迎大家来到《医院感控ABC》，这一期我们来聊一聊长期血液透析患者可能发生的一些并发症，以及预防来自可知或未知感染源的血源性病毒或致病菌的传播的策略。
·血液透析相关并发症·
一
败血症/真菌血症
一个典型的血液透析系统包括供水系统、水与透析液的混合浓缩系统和透析器，许多因素可以影响血液透析系统的微生物污染，其中水生微生物是重要的污染物（见表1）。内毒素或细菌可随污染的液体直接进入血流，其危险因素包括血管通路维护期间不规范的无菌技术，使用受污染的消毒剂或医务人员的手、预注桶或医疗废物处理终端对血流的污染，为控制透析系统中革兰阴性菌或肺结核分枝杆菌的大量积聚，主要策略是阻止其增长。
表1：与血液透析系统相关的微生物类型
败血症表现为寒战、发热、低血压，以及其他少发但典型的症状如头痛、肌痛、恶心和呕吐。许多高热反应与菌血症无关，在停止透析后的数小时内，前期症状和体征通常减轻，而革兰阴性菌败血症患者的高热和寒战将持续，低血压更难以纠正。区分革兰阴性菌败血症与高热反应比较困难，最可靠的鉴别是血培养，但血培养的结果需要18-24h甚至更长，而败血症的治疗又不能等待那么久。
二
穿刺部位感染
血液透析依赖于直接并重复接入大血管，用于血液透析治疗的三种主要的血管通路是：动静脉瘘、动静脉嫁接及中心血液透析导管。动静脉瘘被认为是最佳的的长期血液循环通路，其并发症的发生率最低，然而多数患者并没有初始选择某一持久通路。锁骨下动脉和颈静脉被用作血液透析的暂时性静脉通路，技术的进步使得这些导管可做长期通路，通常用于无其他通路可获取的患者。
导管穿刺点的感染尤其需引起重视，因为可引起菌血症和血管通路的丧失。血管通路感染的局部特征包括红斑、发热、硬结、肿胀、压痛、皮损、小室积液或脓液渗出。与血管穿刺点相关的血流感染可导致血源性肺栓塞、心内膜炎或脑膜炎，最常见的病原菌体金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，某些情况下也有革兰阴性菌。
三
血源性病毒
在透析中心，血源性病原体具有潜在的传染性，HBV是最具有传染性的血源性病毒。在血液透析中心，透析患者可通过几种途径感染HBV：1）内部受污染的透析设备未按例在每次用后更换，2）注射，通过污染的注射位点或注射材料，3）破损的皮肤或黏膜接触了受血液污染的物品。没有资料显示HBV可由血液透析工作人员传播给透析患者，然而可能通过其手、手套或其他物体将HBV从感染患者转运给其他易感患者，血液透析中心的环境表面可以在HBV的传播中扮演重要角色。
在维持性血透患者中，当前HCV的发生率和患病率数据还比较有限，血液透析患者HCV感染的危险因素包括输入未经筛查的献血员的血和透析时间（年）。随着透析时间增长，其HCV感染率从透析时间低于5年的平均12%上升为高于5年的37%，HCV传播最可能的原因是感染控制措施执行不恰当。
近年来一些国家有患者之间HIV传播的报道，其暴发归咎于1）重复使用穿刺针具，设备消毒不严格；2）患者间共用注射器；3）患者间共用透析器。
四
过敏反应
透析期间可能发生各种过敏症状，包括血压升高或下降、呼吸困难、咳嗽、结膜充血、面部潮红、寻麻疹、头痛、背痛和四肢疼痛。这些症状在首次使用透析器期间更常见，被称为首次使用综合征。这些反应多见于纤维性透析器，有可能与透析器中的环氧乙烷残留造成的。
五
透析性痴呆
透析性脑病或透析性痴呆大多数原因是遭受铝含量相对高的水。表现为语言障碍、癫痫和运动障碍。对透析性脑病的控制以适当的水处理系统为中心，需要采用单独的反渗透或联合去离子功能。
·预防和控制措施·
一
血液透析室医务人员管理
1.医务人员上岗前应接受消毒隔离基本制度培训。
2.应遵循标准预防原则，医护人员进入血液透析室应先洗手，预期有血液和体液暴露时应穿戴个人防护装备，如手套、口罩、防护面罩或护目镜等。为不同病人进行操作时必须更换手套。
3.严格执行手卫生管理制度，每次诊疗护理病人及接触医疗废物或污染后，必须按六步洗手法或用速干手消毒剂消毒双手。
4.医务人员进行诊疗操作要严格遵循无菌技术操作，所用诊疗器械必须一人一用一灭菌。不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管。
二
透析患者管理
1.所有初次透析的患者或由其他中心转入的患者必须进行HBV、HCV、梅毒、HIV感染的标志物检查，每半年复查HBV、HCV感染标志物，每年复查梅毒、HIV感染标志物保留原始记录并登记。对已知HbsAg（+）、抗-HCV（+）、抗-HIV（+）患者无需定期检查。
2.对长期透析的的患者应每月检查ALT，当存在不能解释的ALT异常升高时应进行HBV-DNA和HCV-RNA定量检测。透析患者在透析过程中出现HBV、HCV感染标志物阳性时，应立即对密切接触者进行HBV、HCV感染标志物监测。对有HBV或HCV暴露，怀疑可能感染的患者，如果病毒感染标志物检测阴性，在1-3个月后应重复检测病毒感染标志物。当血源性传播病原体感染标志物初次检测阴性，再次检测呈阳性时，医院感染管理部门。
3.具有传染性的乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、梅毒及艾滋病等血行传染性疾病患者，应在隔离透析区进行专机血液透析，也可进行居家透析治疗。建议HIV阳性或确诊传染性梅毒的血液透析患者到指定传染病专科医疗机构或卫生行政部门指定的医疗机构接受透析治疗。
(1）乙型病毒性肝炎：HbsAg（+）或HBVDNA（+）。
(2）丙型病毒性肝炎：HCVRNA（+）。
1）在接受血液透析治疗期间HCVRNA转阴患者，在首次报告转阴之日起6个月内，继续在隔离透析区透析，但相对固定透析机位，并将该患者每个透析日将其安排在该机位第一个透析，期间每个月检测1次HCVRNA；
2）对于HCVRNA持续阴性达到6个月以上患者，可安置于普通透析区透析，相对固定机位，安排末班透析，在1，3，6个月各检测1次HCVRNA
3）新转入的抗-HCV（+）且HCVRNA（-）患者，如有资料证实HCVRNA（-）持续6个月以上，则无需隔离透析，在普通透析区安排末班透析，每月监测1次HCVRNA。不能确认HCVRNA（-）持续6个月以上患者，按上述（2）方案执行；
4）乙型肝炎病毒合并丙型肝炎病毒患者应在隔离透析区进行专机血液透析，如条件实在有限，可在乙肝透析治疗区透析，但相对固定透析机位，并安排末班透析。
(3）梅毒螺旋体：快速血浆反应素试验(RPR)高滴度(+)、甲苯胺红不加热血清学试验(TRUST)高滴度(+)、梅毒螺旋体IgM抗体(+)或暗视野显微镜下见到可活动的梅毒螺旋体。
(4）艾滋病：抗-HIV（+），HIV-RNA（+）。
4.对于发热的透析患者，应提供口罩，速干性消毒剂，条件许可时应单间隔离透析。
5.观察并记录患者每次透析的临床情况，对透析中出现的发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施，做好相应的管理和监测。
6.告知患者血液透析可能带来血源性传播疾病，要求患者遵守血液透析室有关传染病控制的相关规定如消毒隔离，定期监测等，并签署透析治疗知情同意书。
7.对于HBV易感患者，医务人员应建议其接种乙肝疫苗。
三
血液透析室环境维护与消毒
1.血液透析室室内空气每日上下午通风1-2次，每次不少于30min，不建议对空气进行常规消毒。
2.室内环境应保持清洁干燥，定期清水擦洗，有血液、体液等污染时，应消毒。清洁工具分区使用，使用后分开清洗、消毒、晾干备用。
3.每一位透析患者结束时应更换床单、被套及枕套，对物品表面进行擦洗，有明显污染时应消毒，隔离透析患者使用的物品每次透析结束后，应使用消毒剂消毒，再用清水擦拭。
四
血液透析室水系统处理与监测
1.保持水处理间、B液配制间环境清洁卫生，加强透析液制备过程和进出透析机的透析液、透析用水等质量监测。定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗。
2.血液透析室对反渗水的监测，每月进行一次细菌培养，细菌菌落数必须小于等于cfu/ml；每季度进行一次内毒素检测，内毒素不能超过2EU/ml；每天监测电导度，不得高于10us/cm；反渗水的PH值应维持在5-7；反渗水的化学污染物情况至少每年测定一次；软水硬度及游离氯检测至少每周一次，结果应当符合规定。
五
血液透析器和滤器复用管理
1.复用的血液透析器（滤器）必须有国家食品药品监督管理局颁发的注册证，生产许可证等，并有可复用标识。
2.应告知患者复用可能存在的风险，签署复用知情同意书。
3.具有血源性疾病传播风险的患者禁止复用；对复用过程中使用的消毒剂过敏的患者不能复用。
4.每一个复用的透析器只能应用于同一名患者。
5.复用次数应根据透析器或滤器TCV、膜的完整性实验和外观检查来确定，三项中任何一项不符合要求即应废弃。
参考文献：
[1]血液净化标准操作规程SOP（）征求意见稿
供稿：陈晨
编辑：刘其会
考
考
你
血液透析并发症防控的小知识
你了解了吗？
01
血液透析室对反渗水的细菌监测频次是：
A每天一次
B每周一次
C每月一次
D每季度一次
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C
02
以下说法那种是错误的：
A所有初次透析的患者必须进行HBV、HCV、梅毒、HIV感染的标志物检查
B长期血液透析患者每年复查HBV、HCV、梅毒、HIV感染的标志物检查
C对长期透析的的患者应每月检查ALT
DHbsAg（+）和抗-HCV（+）患者应分区分机隔离透析
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B
03
引起血液透析相关血流感染最常见的病原菌是：
A革兰阴性菌
B革兰阳性菌
C非结核分枝杆菌
D真菌
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A
04
血液透析器复用：
A可用于不同患者
B无使用次数限制
C经彻底消毒可用于不同的患者
D只能用于同一名患者
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D
学习感控知识，普及感控理念
温故知新，防患未然
让每一位医护人员都能保护好患者，保护好自己和家人！
往期回顾
医院感控ABC
1、手卫生，你了解多少？
2、洗手到底几步？三步、五步、六步、七步？
3、你戴的口罩能保你安全吗？
4、多重耐药菌该怎么防控？
5、酒精消毒是万能的吗？
6、管好下水道
7、接上呼吸机之后，要做的还有这么多！
8、你的导管护理对了么？
9、手术部位感染可以避免吗？
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